Thời gian gần đây, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT. Để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, ngày 09/9/2019 Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT- BYT.
Trong những năm qua, thực hiện Luật bảo hiểm y tế (BHYT), Luật khám bệnh, chữa bệnh và các quy định liên quan, các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên cả nước đã triển khai thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp như: đổi mới cơ chế quản lý, cải cách thủ tục hành chính, phát triển khoa học, kỹ thuật, cải tiến chất lượng chuyên môn, nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Tuy nhiên, thời gian gần đây, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT.
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: “Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh”.
Ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT trong điều trị nội trú
Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã ký ban hành Chỉ thị số 10/CT- BYT, ngày 09/9/2019 yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, KCB. Trong đó, chú ý đến các nội dung liên quan đến KCB BHYT theo các quy định của pháp luật, của Luật bảo hiểm y tế, Luật khám chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về Tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về Tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ Luật hình sự và các quy định khác của pháp luật.
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: “Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh”.
Ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT trong điều trị nội trú
Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã ký ban hành Chỉ thị số 10/CT- BYT, ngày 09/9/2019 yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, KCB. Trong đó, chú ý đến các nội dung liên quan đến KCB BHYT theo các quy định của pháp luật, của Luật bảo hiểm y tế, Luật khám chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về Tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về Tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ Luật hình sự và các quy định khác của pháp luật.
Chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.
Đối với Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT, đặc biệt chú trọng đến chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, mặc dù đã có trong danh mục được Quỹ BHYT chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí; Tư vấn cho người bệnh chưa đúng và đầy đủ về phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT, tránh tình trạng khi cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán những dịch vụ kỹ thuật, thuốc do nguyên nhân chỉ định không phù hợp, nhân viên y tế yêu cầu người bệnh chi trả những dịch vụ này với lý do cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán như: xét nghiệm viêm gan vi rút, HIV, Sốt xuất huyết, nội soi tai mũi họng…Đồng thời cần kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.
Các cơ sở KCB cũng cần thực hiện việc lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh để lưu trong hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh 01 bản theo đúng quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở KCB. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải đáp những thắc mắc của người dân liên quan đến quyền lợi và phạm vi mức hưởng theo quy định của Luật BHYT.
Ngoài ra, các cơ sở KCB cần công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế (bao gồm cả các dịch vụ thực hiện bởi các trang thiết bị xã hội hóa), kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí KCB BHYT để chấn chỉnh, xử lý. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.
Người đứng đầu các cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm nếu để xảy ra sai phạm
Cũng tại Chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nêu rõ: Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, Người đứng đầu các cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách. Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cũng giao và yêu cầu các Vụ/Cục liên quan của Bộ Y tế tùy theo chức năng nhiệm vụ thực hiện các nội dung lĩnh vực phụ trách liên quan đến công tác khám chữa bệnh BHYT.
Tại Chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thường xuyên thông báo cho Bộ Y tế, Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các bộ, ngành về những trường hợp sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư quá mức cần thiết, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để các cơ quan quản lý kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các cơ sở y tế.
Ngoài ra, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đề nghị UBND các tỉnh, thành phố tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Đồng thời, chỉ đạo Sở Tài chính phối hợp với Sở Y tế giao phương án tự chủ cho các cơ sở KCB phù hợp với khả năng của cơ sở KCB và lộ trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ KCB, tránh việc cơ sở KCB phải tăng thu bằng mọi cách để tự chủ, dễ dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và dịch vụ ngày giường bệnh...
Đối với Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT, đặc biệt chú trọng đến chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, mặc dù đã có trong danh mục được Quỹ BHYT chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí; Tư vấn cho người bệnh chưa đúng và đầy đủ về phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT, tránh tình trạng khi cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán những dịch vụ kỹ thuật, thuốc do nguyên nhân chỉ định không phù hợp, nhân viên y tế yêu cầu người bệnh chi trả những dịch vụ này với lý do cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán như: xét nghiệm viêm gan vi rút, HIV, Sốt xuất huyết, nội soi tai mũi họng…Đồng thời cần kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.
Các cơ sở KCB cũng cần thực hiện việc lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh để lưu trong hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh 01 bản theo đúng quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở KCB. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải đáp những thắc mắc của người dân liên quan đến quyền lợi và phạm vi mức hưởng theo quy định của Luật BHYT.
Ngoài ra, các cơ sở KCB cần công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế (bao gồm cả các dịch vụ thực hiện bởi các trang thiết bị xã hội hóa), kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí KCB BHYT để chấn chỉnh, xử lý. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.
Người đứng đầu các cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm nếu để xảy ra sai phạm
Cũng tại Chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nêu rõ: Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, Người đứng đầu các cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách. Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cũng giao và yêu cầu các Vụ/Cục liên quan của Bộ Y tế tùy theo chức năng nhiệm vụ thực hiện các nội dung lĩnh vực phụ trách liên quan đến công tác khám chữa bệnh BHYT.
Tại Chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thường xuyên thông báo cho Bộ Y tế, Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các bộ, ngành về những trường hợp sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư quá mức cần thiết, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để các cơ quan quản lý kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các cơ sở y tế.
Ngoài ra, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đề nghị UBND các tỉnh, thành phố tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Đồng thời, chỉ đạo Sở Tài chính phối hợp với Sở Y tế giao phương án tự chủ cho các cơ sở KCB phù hợp với khả năng của cơ sở KCB và lộ trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ KCB, tránh việc cơ sở KCB phải tăng thu bằng mọi cách để tự chủ, dễ dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và dịch vụ ngày giường bệnh...